文章正文
尿道下裂的手术治疗新理念
作者:张林琳    发布于:2009-12-15 16:22:36    文字:【】【】【
摘要:尿道下裂的手术治疗的新认识、新趋势

尿道下裂病因学和发病机理研究相对进展缓慢,但在形态学研究成果基础上,临床尿道下裂手术矫治的原则产生了新理念。包括:

1)对阴茎弯曲的认识和处理在尿道下裂术式选择中占据重要地位;(2)保留尿道板的手术比例增多;(3)对一期修复的要求提高;(4)追求良好外观的重要性提升;(5)口腔粘膜替代修复尿道应用增加。


阴茎下曲的认识预处理

      阴茎下曲分型:I : 皮肤-浅筋膜短缩牵拉; II: Buck筋膜挛缩; III: 阴茎海绵体背腹侧不对称; IV: 尿道短缩牵拉。

 

背侧白膜中线折叠矫正轻中度下曲。


保留尿道板的手术比例增多

    胚胎学和解剖学研究表明,多数尿道下裂的尿道板并非由挛缩纤维构成,而是富含血管、腺体、神经及平滑肌的组织,用于重建尿道可提供良好的循环保证和上皮生长,功能较好。

近年来保留尿道板的手术(主要是尿道板纵切卷管尿道成形[TIP手术]和加盖手术[onlay])迅速增加,TIP手术尤其风行,在部分中心达到60%-90%

关于TIP的争议

    TIP优点:保留健康的尿道板、节省材料、成形外观好(尤其是阴茎头外观好)、妥善外层覆盖下瘘率低、手术相对简单易行、对部分已矫正下曲的再手术病例有独特优势

    TIP的有限性:用于修复尿道长段缺损(超过交界区)效果不佳、限制III型和IV型阴茎弯曲的矫正(背侧折叠解决下曲的有效性和阴茎短缩问题)、缺乏远期疗效评价(保留的尿道板组织是否能保证新尿道与阴茎的同步生长?背侧大幅度折叠的复发问题和神经损伤问题)

 

   我们所面临的病例情况:中重型病例居多,手术年龄偏大,IV型下曲比例相对较高。因此,TIP的指征不宜过宽,应权衡弯曲矫正的有效性和阴茎长度的适当保留,主要应用于尿道板质量好、重建尿道较短、阴茎弯曲无或轻,以及部分材料较少而弯曲已矫正的再手术病例。


目前分期手术的选择趋势

    在技术进步、操作熟练基础上,要求尽可能对尿道下裂作一期修复。同类病例,一期修复总并发症率、再手术次数及再手术难度优于分期手术,应限制二期手术指征。少数重型病例,需重建尿道长度大、阴茎阴囊发育较差、局部替代材料短缺、合并畸形复杂(阴茎阴囊转位、阴茎隐匿、前列腺小囊等),一期修复并发症率高、外形重建差、再手术困难,应选择分期手术。

我们的看法—“积极”的一面

    选择分期手术时,第一期手术的任务应是为二期手术创造良好的修复条件,而不是单纯矫正下曲。一期手术应考虑的问题:

充分矫正下曲;重建的“尿道板”组织条件良好、平整、避免或减少缝合瘢痕;重整体积小、舟状窝浅狭的阴茎头;部分病例可在冠状沟下方保留略松驰的皮肤,以避免二期使用阴茎头部皮肤用于尿道成形,成形尿道远段可前移或侧移至阴茎头远侧,阴茎头腹侧皮肤则用于更好的尿道远段包容;消除或改善阴囊对裂、阴茎阴囊转位等局部合并畸形;条件许可时应尽量重建一段近侧尿道,减少二期成形尿道长度。

我们的看法—“消极”的一面

     对重型病例预计一期修复在满足尿道重建情况下可能严重影响外观时,可考虑分期手术,第一期重建部分尿道、改善阴茎头形态、矫正并发的阴囊对裂、阴茎阴囊转位等,二期作原位瓣或TIP手术修复,以达到满意的外观。


追求良好外观成为手术重要目标

    对尿道下裂术后成年病例远期随访结果表明:外观是影响患者对手术远期结果评价的第一位因素,不良外观对患者心理的影响是性功能不良和性生活不满意的重要原因。我们将“接近正常的外观”视为手术治疗第一目标。


口腔粘膜用于尿道替代

目前认为当尿道重建需要游离移植时,口腔粘膜是最好的选择之一;口腔粘膜可以卷管或加盖(onlay,背侧或腹侧)方式用于尿道重建;适用于重型尿道下裂和尿道狭窄病例,也是残废性下裂修复的良好选择。

(来源于成都尿道下裂学习班资料)

脚注信息
版权所有 Copyright@2014-2015 西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科
Tel: 029-85323945; E-mail: zhanglinlin_xjtu@163.com; zhanglinlin@mail.xjtu.edu.cn