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尿道吻合术
作者:张林琳    发布于:2014-04-08 02:02:10    文字:【】【】【
摘要:尿道狭窄段切除、端端吻合术

具体步骤如下(1)麻醉及体位:成人采用硬脊膜外腔麻醉,儿童采用全身麻醉。采用过度截石位,臀部垫高,呈斜梯状。(2)切口及显露后尿道狭窄部位:会阴部倒U切口,两侧达坐骨粗隆前缘,切口上缘至阴茎耻骨前弯处。逐层切开皮肤及皮下组织暴露球海绵体肌(如为再次手术,很难分离出球海绵体肌结构层次,被瘢痕组织所替代)。中线用电刀切开球海绵体肌,显露球部尿道,用血管钳先游离尿道球部后缘与阴茎海绵体之间的间隙,在其深面将球部尿道游离出来并用吊带提起便于操作,用组织剪剪开尿道后缘与阴茎海绵体之间的中线无血管附着处,注意操作时勿损伤海绵体组织。游离时可以发现球部尿道处明显膨大,随后尿道进入尿生殖膈后逐渐变细,提示可能已游离到狭窄或闭锁部位,如无法确定,以“尿道探杆”为指引,辅助“手感”准确辨认狭窄部。(3)切除尿道狭窄段:在狭窄或闭锁处组织剪离断尿道,离断时尽可能靠近闭锁部位。通过耻骨上膀胱造口,尿道探杆经膀胱颈进入前列腺部尿道,探杆头部很容易从切开的会阴部摸到。以探杆为引导,将近端尿道周围密集的纤维化瘢痕彻底切除。同时修整尿道远端瘢痕。(4)尿道端端吻合术:确保球部和前列腺部尿道粘膜间无张力的吻合。吻合线可应用4-05-0可吸收缝合线,6针缝合或8针缝合。(5)局部应用抗生素及放置引流片:缝扎或电凝止血,放置引流片位于吻合口一侧,缝合球海绵体肌,缝合皮下筋膜层。垂直褥式缝合皮肤,引流片48小时拔出。

技术要点有三:瘢痕彻底切除、黏膜无张力吻合、避免直肠前壁的损伤。

1)彻底切除尿道周围瘢痕组织:如何彻底切除?采用“手触法”判断并切除瘢痕。在切除瘢痕组织时,用手指触摸局部尿道及周围组织床,若有硬感则提示瘢痕切除不彻底,应达到局部触摸组织柔软,无瘢痕时再行吻合。

近端尿道瘢痕切除及正常尿道粘膜的显露:手术操作关键点在于“探杆内引导”作用。①“探杆内引导”之一:引导瘢痕组织的切除。通过耻骨上膀胱造瘘口,尿道探杆经膀胱颈,进入前列腺部尿道。手指能触摸尿道探杆的位置,采用电刀逐层切除后尿道周围的瘢痕组织,边切瘢痕边触摸与尿道探杆之间的距离,直至显露后尿道粘膜并切开。使F22-24探杆顺利通过。切除后尿道周围瘢痕,采用“边切除、边触摸”,以判断是否彻底切除。注意不要远离尿道做过多的游离和切除,这样容易损伤直肠前壁。②“探杆内引导”之二:引导正常后尿道粘膜的显露。经过瘢痕组织的切除,后尿道开口触摸起来比较软,此时利用尿道探杆自由伸缩,局部生理盐水冲洗,可清晰地显露正常的尿道粘膜。能够用中型镊子很轻松的提起粘膜,以便于吻合。

2)进行无张力吻合。如何达到?两尿道断端吻合时如有张力则可通过充分游离远端尿道,劈开阴茎海绵体中隔,楔形切除耻骨联合下缘的方法以缩短两断端距离。

适度游离前尿道,阴茎海绵体中隔劈开,部分切除耻骨联合下缘。① 适度游离前尿道:远端尿道游离至阴茎悬韧带水平,前尿道的血供主要依赖于远端阴茎头和侧支的供应。为了防止阴茎痛性勃起,原则上尿道游离不能超过阴茎悬韧带。通过这一操作,利用尿道的弹性作用可以将整个前尿道延长约3cm。② 切开并分离阴茎海绵体中隔:通过游离前尿道如仍无法满足无张力吻合的要求,则可以切开阴茎海绵体中隔,将尿道从其中穿过可以再延长至少1-2cm。中隔为相对少血管区,可以用电刀切开,长度约4-5cm,直到远端阴茎脚水平。由于阴茎海绵体中隔结合的很紧密,切开时极容易伤及阴茎海绵体组织,如果损伤则可以用可吸收线缝合白膜。③ 耻骨下缘切除术:应用“前尿道游离+中隔切开”方法约有55%的后尿道闭锁患者可以完成无张力吻合,如果仍有张力,可采用耻骨下缘切除术。先用电刀将骨膜均匀切开直达耻骨联合下缘,注意保护耻骨联合下缘侧方走行的神经血管束,完整暴露耻骨下缘,用“骨凿”和咬骨钳切除一块1.5cm×2.0cm宽的楔形骨片,形成一条更为直接的尿道捷径,同时使后尿道吻合空间明显扩大,器械的操作也更为便利。既往被证实采用经会阴径路无法进行的无张力吻合的患者中采用此项技术,至少可以使30%的患者可以完成球部尿道和前列腺部尿道的无张力吻合。

减张缝合:① 球部尿道经修剪后的“饱满海绵体”与后尿道周围组织(会阴组织)缝合3针。② 尿道海绵体白膜和临近的阴茎体之间进行减张缝合。

3)避免直肠前壁的损伤。对于既往曾经行后尿道手术者,局部瘢痕广泛,组织粘连严重者,在切除后尿道瘢痕组织时稍有不慎就可能损伤直肠前壁。避免该损伤有两种方法:① 术中可通过在后尿道放置探杆作引导,游离后尿道时始终在探杆周围操作。② 术者亦可将左手食指插入直肠内作为标志,在食指引导下,紧贴尿道后壁游离和切除瘢痕

脚注信息
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